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Proyecto: Despiertate!

Formulario para Pedir Detector de Humo

Usted debe de residir en el Condade de Collier and lenar el formulario para pedir un detector de humo completamemte para ser considerado de participar en el programa.

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Nombre

Apellido

Primer

Telefono

Direccion

Numero de Calle

Ciudad

Estado

Codigo Postal

País

Inquilino en el lugar de ubicaion cuando sea instalacion

Nombre

Aplellido

Primer

Telefono

Direccion

Numero de Calle

Ciudad

Estado

Codigo Postal

País

Yo vivo en la juridiccion de el______ Districto de la Estacion de Fuego

1. Usted ha tenido algun incendio serio en su hogar corriente o hogar previo?

2. Usted tiene un tedector de humo?

Other

3. Cuanto nifios de edad de 5 afios y menor viven en su casa?________

4, Cuantos inquilinos inuyendo nifios viven en su casa?_______

5. Yo vivo (cicule uno) — una planta- dos plantas- casa mobil- duplex.

6. Cuantos pies cuaados aproximadamente mide su casa?________

Si yo soy elegible por los requisitos, sere contactado por Districto que Controla Fuegos para progamar la instalacion dentro de 30 dias. Yo entiendo que este pedido para un detector de humo no garantiza que la ayuda sera concedidad, pero sera usada para determiner derecho al programa.

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